政策法規

國家醫保局印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知

1023日上午,國家醫保局召開會議,正式公布《關于疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(以下簡稱《通知》),包含《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》(以下簡稱《技術規范》)和《國家醫療保障DRGCHS-DRG)分組方案》(以下簡稱《分組方案》)兩個文件,醫保支付方式迎來重要變化。基層醫師公社(jicengyishi)受邀參會。

什么是DRG付費?

在了解《通知》內容之前,我們先來解釋下什么是DRG付費。

DRG,即Diagnosis Related Groups,簡稱DRG,中文譯為疾病診斷相關分組。

根據病人年齡、性別、住院天數、臨床診斷,把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組,以組為單位決定價格、收費、醫保支付標準,該付費方式目前在國際上較為廣泛應用。

通俗一點講,就是將相關疾病劃分為一個組,進行打包付費,不再像以前那樣一項項付費。比如看肺炎,根據癥狀輕重程度分為幾級,以往“驗血”“拍片”都是一項項收費,DRG付費就是實行按病和癥狀級別結算,肺炎診斷的各種相關癥狀所需要的檢查化驗,全部按肺炎以及相應的癥狀級別,打包付費,不再單獨一項項收費。

CHS-DRG成為DRG付費的唯一標準

自上世紀80年代以來,經過20多年的發展,陸續形成了多個DRG版本。

為保證DRG付費國家試點順利開展,國家醫保局總結前期各地DRG試點經驗的基礎上編寫了《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規范》。

CHS-DRG成為全國醫保部門實行DRG付費的唯一標準,《通知》要求各試點地區要嚴格按照CHS-DRG的標準,按國家醫保局的統一部署開展試點工作,全國醫保部門實行DRG的標準統一、步調一致、健康發展。

今年6月,國家醫保局等4部門確定了30個城市作為按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點城市,要求圍繞“制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板”的目標任務,依照“頂層設計、模擬運行、實際付費”三年三步走的推進策略開展工作。

30個試點城市分別是:

北京市、天津市、邯鄲市、臨汾市、烏海市、沈陽市、吉林市、哈爾濱市、上海市、無錫市、金華市、合肥市、南平市、上饒市、青島市、安陽市、武漢市、湘潭市、佛山市、梧州市、儋州市、重慶市、攀枝花市、六盤水市、昆明市、西安市、慶陽市、西寧市、烏魯木齊市、烏魯木齊市(兵團直屬、十一師、十二師)

堅持統分結合,試點“一盤棋”,精準“本地化”

堅持統分結合,逐步形成有中國特色的DRG付費體系。《通知》要求各試點城市應遵循《技術規范》確定的DRG分組基本原理、適用范圍、名詞定義,以及數據要求、數據質控、標準化上傳規范、分組策略與原則、權重與費率確定等要求開展有關工作。

要嚴格執行《分組方案》,按照統一的分組操作指南,結合各地實際情況,制定本地的細分DRG分組。目的就是要打造試點“一盤棋”,精準“本地化”,具體付費符合各地實際,使CHS-DRG成為國家醫保領域的“通用語言”。

CHS-DRG實現了疾病治療全覆蓋

CHS-DRG是在國家醫保版ICD-10編碼(包含疾病診斷2048個類目、10172個亞目、33392個條目)、ICD-9-CM3編碼(包含手術和操作890個亞目、3666個細目、13002個條目)基礎上制定的,可覆蓋所有危急重短期(60天以內)住院病例。

傳統的按單病種付費,一旦遇到復雜病例,醫療機構為不超出付費標準,可能出現轉移住院費用,否則就會陷入越治療疑難雜癥病例越賠錢的境地。而CHS-DRG付費方式則可基本實現住院費用全覆蓋,實現了疾病治療全覆蓋。

DRG付費意義重大:優化服務,降低成本

DRG付費的大范圍推行將會帶來以下三大影響:

一是促進規范醫療行為

DRG付費國家試點工作的實施,改變以往按項目付費的模式,轉向按病組付費,將藥品、耗材轉變為成本,將促使醫院、醫生改變以往給病人開大處方,用貴重藥品、耗材和大型檢查設備等不合理醫療行為。

醫生將自覺規范醫療行為,提高醫療資源利用效力,積極尋求提質增效獲取合理的收益,促使醫院運行的動力機制由擴張式發展向內涵式發展轉變。

二是醫療服務公開透明

通過DRG分組,將以往臨床醫療行為“不可比”變為“可比”,醫院收治多少病例、難度是多少,一目了然。

同一個病組治療水平的高低可量化比較。醫保付費、群眾就醫有了透明公開的平臺。

三是提升百姓就醫滿意度

通過實行DRG付費,壓縮檢查治療中的水分,有效減少“大處方”、“大檢查”,減少老百姓不必要的醫療支出,使公眾獲得更加優質、高效的醫療服務,提升就醫滿意度。

CHS-DRG付費改革將助力健康中國建設,不斷增加廣大人民群眾的獲得感。

另外,會議指出,對不能采用DRG結算的病例,要進一步推進依據大數據的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作,建立多元復合醫保支付體系。

隨著試點地區的大范圍推開,CHS-DRG付費將成為我國多元復合醫保支付體系的重要組成部分,這些付費方式將共同存在,彌補各種方式的不足,規范醫療機構收費形式,減少醫保基金不必要的浪費,最終讓公眾獲益。

 

附《通知》原文:

關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知

醫保辦發﹝201936

有關省、自治區、直轄市,新疆生產建設兵團醫療保障局:

為貫徹落實醫保支付方式改革任務,切實做好疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點工作,我局組織制訂了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》(以下簡稱《技術規范》)和《國家醫療保障DRGCHS-DRG)分組方案》(以下簡稱《分組方案》)。現印發給你們,并就有關事項通知如下:

一、堅持統分結合,逐步形成有中國特色的DRG付費體系

各試點城市應遵循《技術規范》確定的DRG分組基本原理、適用范圍、名詞定義,以及數據要求、數據質控、標準化上傳規范、分組策略與原則、權重和費率確定等要求開展有關工作。要嚴格執行《分組方案》,確保26個主要診斷分類(MDC)和376個核心DRG分組(ADRG)全國一致,并按照統一的分組操作指南,結合各地實際情況,制定本地的細分DRG分組(DRGs)。各試點城市不得隨意更改MDCADRG組別。

二、貫徹落實標準,做好基礎數據質量控制

各試點城市要按照《國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》(醫保發〔201939號)和《國家醫療保障局關于印發醫療保障定點醫療機構等信息業務編碼規則和方法的通知》(醫保發〔201955號)要求,統一使用醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材、醫保結算清單等5項信息業務編碼標準。試點城市醫保經辦機構應建立信息業務編碼標準維護團隊,開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作,推進信息業務編碼標準落地應用,在全國使用“通用語言”。通過醫保結算清單采集醫療機構有關數據。各試點城市要加快推進與DRG付費國家試點有關的信息系統改造工作,完善方案設計、招標、采購、部署等重點環節的實施和監督,提高數據管理能力。

三、組建專家隊伍,提供技術支撐

國家醫療保障局成立DRG付費國家試點工作組技術指導組(以下簡稱“技術指導組”),設在北京市醫療保障局。試點城市和所在省(區)也要相應組建本地專家隊伍,包括醫保管理、信息技術、統計分析、病案管理、臨床醫學等各方面的專家,打造專業化的管理隊伍,提高管理水平,保障試點工作順利實施和推進。技術指導組將組織DRG付費國家試點專家組對省級、試點城市醫保部門的骨干人員和核心專家進行培訓。有關省(區、市)和試點城市負責對相關部門其他人員、醫療機構人員、地方有關專家的培訓,切實做到參加DRG付費國家試點工作的所有人員都培訓到位。

請有關省(區、市)醫保部門認真落實本通知要求,會同本地DRG付費國家試點工作組各成員單位,按照試點工作方案積極推進國家試點工作。我局將同步開展DRG付費國家試點監測評估工作,重點是監測各試點城市工作進展,評估DRG付費改革成效,并采取適當方式公布有關結果。

附件:

1、國家醫療保障DRG分組與付費技術規范

2、國家醫療保障DRGCHS-DRG)分組方案

 

國家醫療保障局辦公室

20191016

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